澄宇物理治療所(原台中學善)

物理治療師 謝承祖 撰

◎前言：

       肩關節夾擠症候群(shoulder impingement syndrome)，顧名思義，指的是肩關節的”某個東西”在做”某個動作”的時候，在”某個地方”被夾到，所以產生了疼痛。而某個動作通常是手高舉過肩時，所以說，一般會有肩關節夾擠症候群的人，常是從事手需要高舉過肩的運動或職業。

那到底是甚麼東西被夾到？
在哪裡夾到呢？
我們需要來了解一下肩膀的構造！

◎肩關節構造：
肩關節主要由鎖骨、肩胛骨、肱骨所組成。

(圖片來源：https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1177)

       下面這張圖為肩膀側面觀，a為肩峰、b為喙突肩峰韌帶、c為喙突，a、b、c連線形成屋頂，而肱骨頭為基底，所圍成的空間，稱之為肩峰下空間。這個空間就是常發生關節外夾擠的地方。

(圖片來源：http://www.orthoinfo-hkcos.org/HKCOS/Impingement_of_the_Shoulder.html)

       如果肱骨單純的接在肩胛骨的關節盂上，就像左下圖的高爾夫球一樣，非常地不穩定，所以周圍需要很多軟組織去包覆他，增加穩定性，這些組織包括關節唇、關節囊、韌帶、肌肉。
       而經過肩峰下空間的這些組織，就是容易被夾擠到的組織，包括了棘上肌，二頭肌長頭肌腱，還有肩峰下滑囊。

(圖片來源：http://www.bonetalks.com/armshoulderinstability/  )(圖片來源：http://www.josephbermanmd.com/anatomy-of-the-shoulder/shoulder-muscles-tendons-ligaments-joint/)

       肩關節夾擠症候群是肩膀在動作的時候才會產生症狀，所以要了解肩關節夾擠症候群，要先知道肩膀如何動作，現在就讓我們從肩膀各種平面去了解這些肌肉，如何帶動我們肩膀產生動作。

       我們先了解甚麼是力偶(force couple)：作用於同一剛體上的一對大小相等、方向相反、但不共線的一對平行力稱為力偶。所以會使得剛體產生旋轉的力量，如下圖所示，像是方向盤轉動、腳踏車齒輪轉動。

(圖片來源：http://www.tutorvista.com/content/physics/physics-i/forces/couple.php)

再用力偶的概念，去看看是哪些肌肉使我們肩膀產生轉動，而產生動作。

● 冠狀面：
       從肩膀正面看過去，主要是三角肌(Deltoid)及棘上肌(supraspinatus)帶動，使我們的手可以水平上舉。
       更仔細的來說，主要是三角肌帶動我們的手水平往上舉，而棘上肌把肱骨頭往下帶，避免肱骨頭撞到肩峰。

(圖片來源：http://www.indiaorthosurgeon.com/cuff-tear-arthropathy/)

● 橫向切面
       接下來是從頭頂方向看下去，肩胛下肌(subscapularis)及棘下肌(infraspinatus)帶動我們肩膀的內轉、外轉。

(圖片來源：http://m.blog.daum.net/kes3183/1894)(圖片來源：http://shoulderarthritis.blogspot.tw/2011_03_01_archive.html)

● 肩胛骨平面
使肩胛骨往上、下轉動。

上轉肌群：
1. 上斜方肌 (Upper trapezius)
2. 下斜方肌 (Lower trapezius)
3. 前鋸肌 (Serretus anterior)

下轉肌群：
1. 提肩胛肌 (levator scapulae)
2. 胸小肌 (pectoralis minor)
3. 菱形肌 (rhomboids)

(圖片來源：https://www.studyblue.com/notes/note/n/kinesiology-exam-3-shoulder-complex-/deck/14108316)

       這些控制肩胛骨轉動的肌群之所以重要，是因為肱骨頭接在肩胛骨上，也就是說，肩胛骨是整個上肢動作的基石。
       當上面的肌肉太緊，會造成肩胛骨位置跑掉；或是肌肉無力，造成轉動不足，都會使得上肢的動作受到影響。所以在治療時，也會針對這些肌肉去做放鬆或是訓練。

最後介紹肩膀很重要的穩定肌群，旋轉肌群 (Rotator cuff)。主要由：

1. 棘上肌 (supraspinatus)
2. 棘下肌 (infraspinatus)
3. 小圓肌 (teres minor)
4. 肩胛下肌 (subscapularis)

這四條肌肉所組成。由圖所示，這四條肌肉都從肩胛骨連接到肱骨頭，所以能在我們手產生動作的時候，穩定肱骨頭，使他維持在動作軸心，不會跑掉。

(圖片來源：http://instreetclothes.com/2015/01/22/understanding-kobe-bryants-rotator-cuff-injury-uncertainty-brings/)

◎成因：

肩關節夾擠症候群主要有兩個分類：

-關節外夾擠(External Impingement)，又分為原發性與次發性。
-關節內夾擠(Internal Impingement)

● 關節外的夾擠(External Impingement)：

1. 原發性關節外的夾擠，也就是肩峰下夾擠。

在肩峰下空間，這個空間除了有棘上肌，二頭肌長頭肌腱通過，還有肩峰下滑囊在這裡。

(圖片來源：http://blog.ryuzou.com/?eid=979159)

       所以當這個空間變得狹窄的話，會使得肌腱及滑液囊受到壓迫，進而產生發炎、疼痛。這個時候就產生了夾擠。

       最後了解一下棘上肌的重要性，他之所以重要，是因為他可以把我們的肱骨頭往下帶(上文有提到)，所以當他受傷時，會使得這個功能下降，進而使肩峰下空間變狹窄，狹窄後，又繼續夾到自己，不斷惡性循環。

2. 次發性關節外的夾擠：
      容易發生在35歲以下，常做過肩的動作的人。因為一直做出過肩的動作，會使得肱骨頭往前，使肩膀前側的穩定組織受到拉扯，造成細微的創傷，但即使是這樣微小的創傷，長時間下來會容易使肱骨頭往前位移。因為肱骨頭往前位移，需要旋轉肌群更出力來維持肱骨頭的穩定，久而久之，旋轉肌群容易產生疲勞，使得肱骨頭往前半脫位，造成次發性的夾擠。

※區分原發性或次發性：
      原發性與次發性都會在肩膀前側有疼痛的情形，但次發性是因為肩關節不穩定，所造成往前夾擠，所以只要把肩關節往後復位，疼痛的情形便會減少。所以在治療上，都需要增加肩峰下空間，而次發性夾擠還需要增加關節的穩定度。

● 關節內夾擠(Internal Impingement)：
      在投球時，肩膀做出了極致的外轉、外展、與向後伸展，長時間下來，會使得旋轉肌群與上、後側關節唇、肱骨產生夾擠，但不一定有肩關節不穩定的情形。

(圖片來源：https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1252)(圖片來源：http://www.epochtimes.com/b5/13/3/19/n3826260.htmMLB)

◎造成肩關節夾擠的原因：
● 外在因素：

(圖片來源：http://natashabarnesclimbing.com/2015/02/19/shoulder-impingement-part-1/)

一般來說，肩峰的形狀分為三種，由左到右分別是：

1. 平面
2. 弧面
3. 鉤狀

在最常見的是平面，也是肩峰下空間最大的情形；而第二種及第三種因為肩峰形狀關係，所以使得肩峰下空間變窄，因為這種先天因素，使得更容易產生肩關節夾擠症候群。

● 內在因素：

1. 旋轉肌群本身的問題(Loss of rotator cuff)：尤其是棘上肌，沒有辦法把肱骨頭往下拉，造成夾擠。
2. 後面關節囊太緊(Posterior capsular tightness)：使得肱骨頭移動時往前往上跑，造成夾擠。
3. 關節囊的不穩(Shoulder instability)：造成手在移動的時候，肱骨頭亂跑，造成夾擠。通常是前方關節囊不穩所造成。

● 姿勢不良：
       姿勢不良也會造成肌肉不平衡，前面肌肉緊；後面肌肉鬆，使得肱骨頭被拉往前往上移動。

(圖片來源：http://buffalofamilychiropractor.com/upper-crossed-syndrome-pain-neck/)

◎症狀：
       會有疼痛弧的現象，手水平舉起來時，在60度到120度之間會產生疼痛，但過了就不會痛了。這個不是絕對，只是疼痛會在60度到120度最明顯，手再往上還是有可能夾擠產生疼痛。

(圖片來源：http://jcphysiotherapy.com/orthopaedics/shoulder/impingement/)

◎治療及預防：

物理治療介入主要有三個M，分別是Modality (儀器)、Manul (徒手)、Movement (運動)。
● Modality (儀器)治療：

利用超音波降低發炎、疼痛，加速受傷軟組織的癒合。或是冰敷也可以降低發炎反應、止痛。

● Manul (徒手)治療：

以徒手按摩肌肉的方式放鬆過緊的肌肉，像是胸小肌。
針對肩膀後關節囊活動度變差的情形，也可以使用徒手方式，增加其活動度。

● Movement (運動)治療：

○ 側睡伸展(Sleep’s stretch)：伸展肩膀後側關節囊組織
       側躺下，利用身體固定下側的肩胛骨，下面的手肘與肩膀都呈90度，上面的手把下面的手往下轉，轉到有緊繃感時，維持20秒，重複10次。一天做三回。
 
(圖片來源：https://www.youtube.com/watch?v=r4HiUs1xHBk)

○ 前鉅肌訓練：
1. 初始動作

2. 胸口往牆壁移動，肩胛骨往後夾
 
3. 雙手出力往牆壁推，使肩胛骨分開，胸口遠離牆壁

(圖片來源：https://www.youtube.com/watch?v=5C1M9ms20jI)

○ 下斜方肌運動：
       躺在地板上，手往上舉行成V字型，大拇指朝上，接著感覺背部中間的肌肉出力，使手離開地板，而不是使用肩膀肌肉。手離的維持10秒，重複5次，手可以拿寶特瓶增加重量。
 
(圖片來源：http://www.perfectlyfitonline.com/2010/11/lower-traps/)

○ 旋轉肌群運動：

● 外轉：可以使用彈力繩或啞鈴。
  
(圖片來源：http://www.chrismillerdc.com/video-rotator-cuff-exercises/)

● 內轉：
  
(圖片來源：http://www.aafp.org/afp/2003/0315/p1315.html)

○ 胸小肌伸展：
       手上舉120度，手掌貼牆，身體轉向對側，維持20秒。如果手有出現麻的症狀就暫停伸展，待症狀消失再繼續。

◎比較：

五十肩與肩關節夾擠症候群：

最後很多人都會搞混五十肩與肩關節夾擠，下面比較兩者差異。

當疼痛不適持續超過一周都不見好轉

就別再拖了，還是讓專業人原為您仔細評估與治療

以免耽誤黃金恢復期，得不償失

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